【下载中心】66668银河国际医疗器械临床试验分工授权与签名表

项目名称

临床试验批件号或备案受理号（如适用）

申办方

主要研究者

研 究 职 责

1

获取知情同意书

2

受试者筛选

3

受试者随访评估

4

填写/修改病例报告表

5

数据疑问解决

6

医疗器械接受/清点

7

医疗器械发放及回收

8

医疗器械管理

9

血液样本采集

10

特殊标本管理

11

报告严重不良事件

12

与伦理委员会联络

13

应急信封管理

14

质控管理

15

其他

参与项目研究人员信息填写

研究人员

姓名

专业科室

职称

研究中的职责（在相应数字处画圈）

研究人员

签名

授权日期

年/月/日

授权终止日期

年/月/日

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15       

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15       

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15       

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15       

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15       

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15       

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15