基本医疗保险一档（原综合医疗保险） 参保人手册

　　基本医疗保险一档（原综合医疗保险）参保人手册

 一、 参保及缴费：

（一）在职职工：总缴费标准为本人月工资总额的8.2%，其中基本医疗保险缴费标准为本人月工资总额的8%（用人单位缴交6%，个人缴交2%），地方补充医疗保险缴费标准为本人月工资总额的0.2%由用人单位缴交；个人缴费部分由用人单位代扣代缴。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的部分不纳入缴费基数，低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。

（二）本市户籍非从业居民：由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续并按月缴费，具体缴费比例如下：

 （三）享受最低生活保障待遇、一至四级残疾的本市户籍非从业居民，分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费；

（四）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇，按其养老保险缴费基数确定；缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数；其中还在用人单位缴费的，由用人单位代扣代缴。

（五）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，2014年1月-12月办理退休手续的，其在本市实际缴纳基本医疗保险一档满15年退休后可停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇；不满15年的，其本人继续可参加基本医疗保险一档至15年后享受基本医疗保险一档待遇。

二、　　医疗保险待遇

　　 （一）普通门诊：

在定点医疗机构就医发生的医疗费用由个人账户支付；门诊输血费由基本医疗保险大病统筹基金支付90%；参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

个人账户的划入根据参保人缴费比例和年龄不同有所不同，具体比例如下：

　　 个人账户的使用：个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

　　 连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人账户不足支付由其本人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

　　 一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

（1）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；

（2）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；

（3）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

（4）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

（二）门诊做大型设备检查治疗

参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

（三）门诊大病待遇

1 、门诊大病待遇范围：参保人属于以下情形，向市社会保险机构委托的市属三级医院和专科医院申请大病认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医享受门诊大病待遇：（1）慢性肾功能衰竭门诊透析；（2）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；（3）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；（4）血友病专科门诊治疗；（5）再生障碍性贫血专科门诊治疗；（6）地中海贫血专科门诊治疗；（7）颅内良性肿瘤专科门诊治疗，（8）精神病类门诊专科治疗；（9）艾滋病门诊专科治疗；（10）深圳市规定的其它新增病种。

2、门诊大病待遇：

（四）住院待遇

1、住院起付线

2、住院医疗费用基金支付比例

住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，由医疗保险基金按比例支付，具体支付比例如下：

3、住院时使用特殊医用材料

 住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：（1）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；（2）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

4、床位费

住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档（60元/日）。

（五）其他待遇：

在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：未满70周岁的，每月20元；满70周岁的，每月40元。

三、　　年度最高支付限额与连续参保时间挂钩

在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。

四、　　就医、转诊

（一）一档参保人应在市内定点医疗机构门诊或住院就医

就医时应出示本人的社会保障卡，参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。

（二）转诊

 1、参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医，接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构：

（1）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类；

（2）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（3）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

2、参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：

填写市外转诊申请表 —→ 收诊医院主诊医生或科主任出具意见—→

　　 医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。

转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。

参保人转往市外就诊后需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。

3、转诊后医疗费用处理

参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

　  （三）备案人员的就医及医疗费用处理

1、本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

2、本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

3、在备案定点医疗机构发生的医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

4、办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的，应当由该医疗机构出具转诊证明，发生的医疗费用向市社保机构申请审核报销。

（四）申请报销时限

 参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起12个月内申请报销，逾期不予报销。

（五）费用处理

　　 1、参保人规定办理了转诊或备案的，其在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

2、参保人未按规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别应支付标准的90%、70%支付；在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。

五、　　社会保障卡的使用与管理

　 （一）有关社会保障卡遗失

1、 参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。

2、参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。

（二）社会保障卡使用异常的暂停记账

市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按规定报销暂停期间发生的医疗费用。

六、　　医疗保险补缴

（一）用人单位未按《深圳市社会医疗保险办法》规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。用人单位未按规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。

（二）补缴医疗保险的医疗费用处理

1、用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照《深圳市社会医疗保险办法》规定的待遇标准支付。

2、用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照《深圳市社会医疗保险办法》的规定支付。

七、　　违规处理

　 参保人有违反医疗保险规定的，将按以下处理：

1、暂停其社会保障卡记账功能3个月；

2、造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月；

3、参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，除暂停社会保障卡记账功能外，责令退回骗取的金额外，并处骗取金额五倍的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

4、社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

5、违反医疗保险办法规定的不诚信行为纳入深圳市信用评价体系。

八、　　其他

达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，均应提供其本人的指纹，并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹；无法提供指纹的，应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。未按时提供的，市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇；补充提供指纹后，市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间，参保人发生的医疗费用由其先行支付，补充提供指纹后按有关规定申请报销。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （本内容是根据2014版《深圳市社会医疗保险办法》整编）